Helicobacter pylori – léčba jako prevence vředů a rakoviny u dospělých

Věděl jsem o této bakterii, ale nebál jsem se jí. To jsem ještě před měsícem a půl trpěl silnými závratěmi, které mě přivedly k podrobnějším vyšetřením. Sken mozku, krevní test a tehdy jsme si uvědomili, že jsem velmi, velmi vážně chudokrevný (index 7 místo 15), což vyžadovalo transfuzi dvou nouzových krevních vaků (díky dárcům). Po fibroskopii lékaři zjistili, že mám Helicobacter pylori. Moje žena navíc nedávno měla také výrazné bolesti břicha a po další endoskopii jsme zjistili, že je také přenašečkou bakterií (což znamená, že naše děti budou také vyšetřeny a případně léčeny). Ale v jeho případě se to zvrhlo ve velký vřed. Také jsem vás chtěl upozornit na tyto bakterie odolné vůči žaludečním kyselinám. 20% až 30% francouzské populace by bylo kontaminováno, ale můžete žít roky, aniž byste měli anémii nebo problémy. V nejzávažnějších případech však tato bakterie může způsobit rakovinu, a když ji zpozorujeme, bývá již pozdě... Screening je tedy důležitý (a je bezbolestný), léčba se provádí jednoduše velkými dávkami silných antibiotik na 10 až 14 dní. (Pylera).

Helico Bacter Pylori 07 01 2019
Helicobacter pylori

HAS a Národní odborná rada hepato-gastroenterologie (CNP HGE) publikovali dva informační listy o diagnostice a léčbě infekce Helicobacter pylori u dospělých. Tato infekce, který ve Francii postihuje 15 až 30 % populacemá zavedenou roli ve vývoji peptických vředů a rakoviny žaludku. Jedním z prioritních cílů této práce je podporovat vhodné předepisování antibiotik k eradikaci bakterií v kontextu progrese antibiotické rezistence. Vysvětlení Dr Valérie Lindecker* ze služby hodnotící relevanci péče a zlepšování postupů a cest na HAS a Pr Jean-Dominique de Korwin, v názvu internista-gastroenterolog z CNP HGE, Fakultní nemocnice Nancy.

HAS publikoval dva informační listy o relevanci péče o dospělé infikované pacienty Helicobacter pylori, jaké jsou cíle této práce?

Léčba pacientů infikovaných H. pylori byl v posledních letech předmětem několika doporučení osvědčených postupů. Praktické průzkumy a analýzy soukromých a medicínsko-administrativních databází však poukázaly na odchylky od doporučených postupů, které se týkají:

- Indikace pro vyhledávání infekce: pozorujeme, že vyhledávání infekce s H. pylori v případě rodinné anamnézy rakoviny žaludku není zcela známa;

- Indikace pro diagnostické metody: např. biopsie během gastroskopie nejsou vždy prováděny a sérologie je někdy nesprávně používána ke sledování eradikace;

- Metody léčby infekce H. pylori : trojnásobná terapie kombinující inhibitor protonové pumpy, amoxicilin a klarithromycin je tedy stále někdy předepisována jako pravděpodobnostní léčba 1re linka, předpis v případě selhání 2e bylo možné pozorovat stejnou linii léčby, kontrola eradikace není vždy systematická.

Kromě toho se v posledních letech vyvinula eradikační léčba založená na antibiotické terapii v důsledku progrese antibiotické rezistence. To je zejména případ rezistence na klarithromycin (22 % kmenů ve Francii v roce 2014 proti 14 % v roce 1997). V důsledku toho se musí přizpůsobit diagnostické a terapeutické postupy.

Cílem této práce je také zlepšit kvalitu péče o infikované pacienty a prevenci rakoviny žaludku a peptického vředu při zachování bakteriální ekologie a snížení selekčního tlaku.

Jaké jsou vlastnosti a rizika infekce H. pylori ?

H. pylori je gramnegativní bacil, který kolonizuje výhradně žaludeční sliznici a jehož přenos je z člověka na člověka. Ke kontaminaci obvykle dochází v dětství, ale infekce přetrvává po celý život až do vymýcení. Ve Francii se prevalence této infekce, která se snižuje, pohybuje kolem 15 až 30 % (méně než 20 % mezi osobami mladšími 30 let a kolem 50 % po 50-60 letech). Infekce s H. pylori způsobuje gastritidu, nejprve akutní, poté chronickou, nejčastěji asymptomatickou.

Má hlavní roli při vzniku peptického vředu (95 % dvanáctníkových vředů a 70 % žaludečních vředů je spojeno s infekcí H. pylori). Má také roli v karcinogenezi rakoviny žaludku (adenokarcinom ve více než 90 %, žaludeční lymfom lymfatické tkáně spojené se sliznicemi nazývaný gastric Malt lymfom). Adenokarcinom žaludku je hlavně výsledkem pomalého a prodlouženého vývoje chronické gastritidy směrem k preneoplastickým lézím, chronické atrofické gastritidě, střevní metaplazii a poté dysplazii vedoucí k rakovině. Odhaduje se, že u jednoho ze 100 infikovaných pacientů se po několika desetiletích vyvine adenokarcinom žaludku.

Léčba infekce prokázala svou účinnost při hojení duodenálních vředů a prevenci recidivy žaludečních a dvanáctníkových vředů. Je také účinný v prevenci adenokarcinomů žaludku, zejména pokud je zahájen před objevením se prekancerózních lézí. Nakonec vede k remisi nebo dokonce vyléčení nízkého sladového žaludečního lymfomu.


V jakých situacích je u dospělých indikováno vyhledávání infekce a její léčba?

Existují různé situace, kdy je vhodné tuto infekci hledat a léčit.

- žaludeční nebo duodenální vřed (vřed nebo aktivní vřed v anamnéze, komplikovaný nebo ne);

- Před užitím nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) nebo nízké dávky aspirinu v případě žaludečního nebo dvanácterníkového vředu v anamnéze;

- Chronická dyspepsie s normální gastroskopií;

- Anémie z nedostatku železa bez zjištěné příčiny nebo rezistentní na perorální léčbu železem;

- nedostatek vitamínu B12 bez zjištění příčiny;

- Rizikové faktory pro rakovinu žaludku:

- Osoba spřízněná s pacientem, který měl rakovinu žaludku (rodiče, bratři/sestry, děti);

- pacient se syndromem predispozice rakoviny zažívacího traktu (HNPCC/Lynch);

- Pacient po částečné gastrektomii nebo endoskopické léčbě lézí rakoviny žaludku;

- Pacient s žaludečními preneoplastickými lézemi (závažná atrofie a/nebo střevní metaplazie, dysplazie).

- Sladový žaludeční lymfom;

- Pacient vyžadující bariatrický výkon, izoluje část žaludku;

- Imunologická trombocytopenická purpura u dospělých.


Jak diagnostikovat infekci?

Gastroskopie s biopsií umožňuje pátrat po infekci H. pylori ale také k detekci preneoplastických lézí při patologickém vyšetření. Umožňuje také provádět bakteriologické vyšetření a hodnocení citlivosti bakterií na antibiotika, pokud je to proveditelné (počet laboratoří provádějících toto hodnocení je zatím omezený).

Sérologie, dechový test na uhlík-13 močovinu a hledání antigenu ve stolici nevyžadují gastroskopii. Jsou také účinné pro diagnostiku H. pylori ale neumožňují detekci preneoplastických lézí ani posouzení bakteriální citlivosti.

Označený močovinový dechový test a detekce antigenu ve stolici nejsou pro diagnostiku před léčbou hrazeny.

Tedy při hledání infekce H. pylori je indikováno, ale použití gastroskopie není nutné (zejména kvůli absenci trávicích příznaků), je možné provést sérologii (viz algoritmus „ Co dělat, pokud máte podezření na infekci Helicobacter pylori ").

V případě negativity může sérologie vyloučit diagnózu infekce. Pokud je pozitivní, doporučuje se provést gastroskopii k detekci možných preneoplastických lézí vyvolaných bakteriemi a pokud je to možné, k posouzení bakteriální citlivosti.

Sérologie není indikována ke sledování eradikace, protože protilátky mohou přetrvávat měsíce nebo dokonce roky po eradikaci bakterií. Sérologické vyšetření není nutné opakovat.

list" Diagnóza infekce Helicobacter pylori u dospělých » specifikuje indikace pro hledání této infekce a diagnostický postup.

Jaká jsou specifika léčby proti infekci H. pylori ?

Léčba se nemá podávat urgentně. A třeba v případě těhotenství nebo kojení se to musí odložit.

Léčba závisí na znalosti citlivosti bakterií na antibiotika, zejména klarithromycin. 

V roce 2017 bylo provedeno stanovení citlivosti kmene H. pylori na antibiotika je založena na kultivaci žaludečních biopsií s antibiogramem, což umožňuje posoudit citlivost na všechna antibiotika a usměrnit jejich výběr. Genové amplifikační testy nabízejí možnost detekce mutací odpovědných za rezistenci vůči klarithromycinu, nejsou však hrazeny.

Pokud byla vyhodnocena citlivost bakterií na antibiotika, je doporučenou léčbou trojkombinace inhibitoru protonové pumpy (PPI) a dvou antibiotik po dobu 10 dnů (viz „ Algoritmus léčby v případě infekce s Helicobacter pylori u dospělých ").Při absenci hodnocení citlivosti na antibiotika bude léčba pravděpodobná. V tomto případě se doporučuje čtyřnásobná terapie kombinující PPI a tři antibakteriální látky po dobu 10 nebo 14 dnů.

 


Kontrola eradikace infekce musí být systematická po každé linii léčby, protože není 100% účinná.

Označený močovinový dechový test je účinnou metodou pro sledování účinnosti eradikace za předpokladu, že se provádí alespoň 4 týdny po vysazení antibiotik a alespoň 2 týdny po vysazení PPI.

Testování fekálního antigenu je alternativou k dechovému testu, ale není hrazeno.



list" Léčba infekce s Helicobacter pylori u dospělých » specifikuje typy léčby, které mají být podávány v závislosti na tom, zda je k dispozici studie citlivosti bakterií na antibiotika. 

Jaké jsou podmínky úspěšné léčby?

Úspěch léčby závisí na kvalitě informací pacienta. Je nezbytné, aby pochopil přínos eradikace, nutnost dokončit léčbu až do jejího konce pro optimální účinnost a důležitost kontroly eradikace.

Úspěch závisí také na organizaci koordinované péče mezi gastroenterologem a ošetřujícím lékařem. Praktičtí lékaři a gastroenterologové totiž úzce spolupracují při péči o infikované pacienty H. pylori.

Léčbu řídí praktický lékař zhruba v 50 % případů.

Na podporu této koordinace bylo vyvinuto několik příkladů dopisů mezi gastroenterologem a ošetřujícím lékařem:

- dopisy praktického lékaře gastroenterologovi s žádostí o gastroskopii: v případě sérologie H. pylori pozitivní ou v případě podezření na infekci H. pylori s indikací ke gastroskopii ;

- dopisy gastroenterologa praktickému lékaři informovat ho o provedení gastroskopie s biopsií a odeslání na anatomickopatologické +/- bakteriologické vyšetření s obdržením výsledků umožňujících zahájení a řízená léčba nebo pravděpodobnostní zpracování.

 

* Komentáře shromážděné Arielle Fontaine – HAS 

 

Zdroj: Has-sante.fr

Doplňující informace:

 

 


Nejnovější články

Přihlaste se k odběru Daily Crashletter

Přihlaste se k odběru Crashletteru a získejte všechny nové články na webu v 17:00.

Věda

Ocean One: humanoidní ponorka

Kontaminace vakcín gammaretroviry: výbušný objev Dr. Judy Mikovits

Přátelské stránky